Lesione del menisco

Menisco

LESIONI DEL MENISCO

I menischi sono due cuscinetti fibrocartilaginei a forma a mezzaluna localizzati all’interno del ginocchio uno sulla parte interna (menisco mediale) e uno sulla parte esterna (menisco esterno). 

Il menisco mediale è a forma di “C” mentre quello laterale è di forma circolare. 

Menisco mediale e laterale

La loro funzione è quella di ammortizzare i traumi, distribuire i carichi, dare stabilità e proteggere la cartilagine articolare.

Le lesioni meniscali sono molto frequenti e sono spesso associate ad altre lesioni delle formazioni capsulo-legamentose (i legamenti collaterali ed il legamento crociato anteriore). Il menisco mediale è interessato con maggiore frequenza di quello laterale, in quanto meno resistente e meno mobile. Gli uomini sono colpiti da questa patologia più delle donne, in particolare gli sportivi. È possibile riscontrare una lesione meniscale in oltre il 50% delle persone oltre i sessantacinque anni, anche se non necessariamente associata a dolore.

I menischi si possono lesionare a causa di distorsione, brusca flessione (mentre ci si accovaccia), malformazioni congenite (il menisco discoide), degenerazione della fibrocartilagine di cui sono costituiti (a causa dell’età e artrosi), lesioni legamentose concomitanti o instabilità del ginocchio (la rottura acuta o cronica del legamento crociato anteriore predispone a lesioni meniscali). 

La rottura è più frequente nella parte posteriore (corno posteriore), tuttavia si può verificare anche nella porzione centrale (corpo) e nella parte anteriore (corno anteriore). 

Un menisco lesionato all'interno del ginocchio equivale quasi sempre a un sassolino all'interno di un ingranaggio: il ginocchio quasi sempre è dolente e la funzionalità si riduce. 

Una distorsione di ginocchio in soggetti giovani, quindi con menischi ancora robusti, può creare una situazione meccanica in cui il menisco viene pizzicato tra la tibia ed il femore, lacerandosi come farebbe un pezzo di stoffa incastrato in una portiera. Nelle persone anziane, a causa della disidratazione dei menischi dovuta all'età, anche un banale piegamento può provocarne la rottura.

La rottura di un menisco non si ripara mai da sé poiché è una struttura vascolarizzate solo alle estremità e per il resto sono prive di capillari; quindi senza sangue le cellule dei menischi lesionate non possono riformarsi e guarire. 

In genere le lesioni colpiscono inizialmente il corno posteriore per poi estendersi eventualmente al corpo centrale e al corno anteriore; spesso a queste lesioni si associano le rotture dei legamenti, in particolar modo quando viene coinvolto il menisco interno. 

Lesioni meniscali

SINTOMI

Una lesione del menisco raramente può essere asintomatica e quindi rappresentare un riscontro occasionale a seguito di una Risonanza Magnetica eseguita per altre ragioni. Tali lesioni non necessitano di alcun tipo di trattamento poiché l’asportazione della parte di menisco rotta è necessaria solo quando questa provoca dolore. 

Più spesso le lesioni meniscali causano i seguenti sintomi che inducono il paziente a valutazione medica: 

  • dolore a livello dell’articolazione (esterno o interno, a seconda del menisco lesionato), soprattutto durante i massimi gradi di flessione e estensione 
  • idrartro (gonfiore o “acqua nel ginocchio”, come comunemente riferiscono i pazienti) nella fase immediatamente successiva al trauma
  • instabilità (il paziente riferisce improvvisi cedimenti del ginocchio, che pertanto non è in grado di sostenere il peso corporeo)
  • blocchi articolari (il ginocchio non è in grado di estendersi completamente, come se qualcosa all’interno ne bloccasse il movimento).

Il dolore aumenta nella posizione che ha generato la lesione meniscale.

DIAGNOSI

Un attento esame clinico già di per sé è molto indicativo di lesione meniscale.

Una radiografia in due proiezioni (antero-posteriore e laterale) del ginocchio permette di escludere patologie di natura ossea. 

L’esame più preciso per individuare lesioni meniscali rimane tuttora la Risonanza Magnetica (RM), che permette molto spesso di evidenziare la lesione del menisco e di fornire importanti informazioni per il trattamento della stessa. 

E’ importante differenziare lesioni meniscali “degenerative” (meniscosi, cioè menisco consumato nel corso degli anni) dalle lesioni meniscali traumatiche (determinate da un trauma descritto dal paziente). Le prime raramente necessitano di un intervento chirurgico in artroscopia: spesso sono associate a degenerazione della cartilagine, che è la causa principale del dolore.

TERAPIA

Non tutte le lesioni meniscali debbono necessariamente essere trattate chirurgicamente, soprattutto negli anziani. 

In pazienti sopra i 60 anni la degenerazione di un menisco è fisiologico così come la condropatia (usura della cartilagine) per cui il dolore al ginocchio anche in caso di asportazione della parte di menisco rotta non si risolve se non molto parzialmente.

Trattamento conservativo. Si avvale di: riposo funzionale, applicazione di ghiaccio locale, assunzione di farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS), eventuale fisioterapia (recupero della motilità, rinforzo muscolare del quadricipite e ginnastica propriocettiva).  Il trattamento conservativo è in grado di alleviare i sintomi del paziente in una considerevole percentuale di casi 

Trattamento chirurgico. Vi sono due tipi di intervento possibile.

Il più frequente è la meniscectomia artroscopica: l’intervento viene eseguito in anestesia spinale, attraverso due piccole incisioni di circa 1 cm (portali), si inseriscono nel ginocchio una telecamera grande come una matita e degli strumenti appositi.

Artroscopia

Si asporta solo la parte rotta del menisco, in modo da conservare il più possibile la struttura originaria e renderne regolare il profilo: in questo modo si consente a questo naturale ammortizzatore di riprendere la sua funzione e si elimina il dolore. Il paziente viene generalmente dimesso il giorno stesso, senza particolari limitazioni o restrizioni. Infatti si incoraggia il paziente ad appoggiare il peso sul ginocchio operato e a iniziare la flesso-estensione del ginocchio fin da subito. Talvolta l’utilizzo di stampelle è raccomandato per qualche giorno, a scopo antalgico.

Menisco sano Flap meniscale Meniscectomia

           MENISCO INTEGRO                                 MENISCO ROTTO                  MENISCO REGOLARIZZATO

Lesione meniscale Debridement meniscale

Meno utilizzata è la sutura meniscale: quando possibile le lesioni meniscali vanno suturate. Purtroppo solo in casi selezionati si può eseguire una sutura meniscale. La possibilità o meno di suturare una lesione meniscale dipende dalle caratteristiche della lesione stessa e dal paziente. Si possono suturare lesioni recenti (meno di 4-6 settimane), con decorso verticale-longitudinale, localizzate nella regione periferica del menisco (che è quella più vascolarizzata), in pazienti giovani (meno di 40 anni di età) e collaboranti con il programma post-operatorio.

Durante questa procedura il menisco non viene rimosso, ma vengono dati dei punti a livello della lesione. Nel periodo post-operatorio è pertanto richiesto un protocollo riabilitativo particolare, che permetta al menisco di guarire e di cicatrizzare. Questo tipo di intervento anche rispettando tutte queste caratteristiche comunque non garantisce la guarigione della lesione e talvolta diventa necessario comunque reintervenire e asportare la parte di menisco lesionata. Per questo tipo di intervento il protocollo varia a seconda del tipo di lesione, ma solitamente si utilizza un tutore di ginocchio per 6 settimane. Per le prime 3 settimane il tutore può essere bloccato a 20 gradi di flessione, senza che il paziente possa caricare sull’arto operato. Dalla 3° alla 6° settimana, il tutore viene sbloccato (permettendo una flesso-estensione da 0° a 90°) e può essere concesso un carico parziale. Dalla 6° settimana, il tutore può essere rimosso e il carico totale concesso.

LA MIA OPINIONE

Un ginocchio che fa male da tempo associato ad una RM che evidenzia menisco lesionato non può che indicare la necessità di rimuovere quel pezzetto di menisco rotto. Tale provvedimento non vale in assoluto sopra i 60 anni ed è da escludere sopra i 70. I menischi degenerano fisiologicamente per cui a 65-70 anni togliere il menisco anche se rotto è come levare la fodera ad una poltrona con le molle rotte: le molle si sentono di più. Questo paragone sta a significare che nell'anziano il dolore nasce soprattutto dalla cartilagine usurata per cui qualche pezzetto di menisco lesionato non è la principale causa di dolore è lasciandolo seppur rotto è un utile cuscinetto ammortizzatore. L'età incide anche sulla convalescenza: solo al giovane il ginocchio si sgonfia e ricomincia a piegare completamente in pochi giorni, il tono muscolare riprende velocemente.

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