Stenosi lombare

Stenosi

STENOSI LOMBARE

La stenosi è un restringimento del canale vertebrale dovuto a riduzione del diametro sagittale, dei recessi laterali e dei forami intervertebrali che conseguentemente provoca compressione sulle radici nervose.

Interessa prevalentemente il tratto lombare, quasi sempre sopra i 50 anni.

Raramente la stenosi è congenita, dovuta ad anomalie di sviluppo delle componenti osteo-articolari e legamentose del rachide.

Nella maggior parte dei casi la stenosi è acquisita, conseguente alla degenerazione di 3 strutture i dischi, i legamenti e le vertebre.

I dischi perdono il contenuto idrico e quindi viscosità cioè gran parte della capacità di potere ammortizzare i movimenti del corpo. L'anello di contenimento esterno del disco si fessura e deborda oltre i limiti normali, sporgendo nel canale vertebrale, esercitando quindi compressione sulle strutture nervose.

I legamenti tengono normalmente unite le vertebre tra di loro e rivestono il canale vertebrale. Con l'età si allentano e le vertebre acquistano maggiore mobilità reciproca. Ciò conduce ad un'ipertrofia cioè un inspessimento dei legamenti gialli, che sporgono anch'essi nel canale vertebrale più del dovuto.

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Le vertebre sono soggette a rimodellamento osseo con l'età, e quindi il tempo di per sé le deforma. In aggiunta la lassità legamentosa permette una mobilità reciproca anomala che determina la formazione di osteofiti (piccoli speroni ossei) sui bordi vertebrali e l’ipertrofia (inspessimento) delle faccette articolari. Gli osteofiti e le faccette articolari ipertrofiche contribuiscono marcatamente al restringimento del canale e quindi determinano la stenosi. Soprattutto l'ipertrofia delle faccette articolari interferisce col decorso della radice nervosa e causa dolore lungo gli arti inferiori.

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In definitiva in presenza di una stenosi si realizza una sofferenza degli elementi nervosi  perché una o più radici sono compresse per restringimento dei forami di coniugazione o da un massiccio articolare ipertrofico. Inoltre quando il canale midollare è stenotico, le radici sono costrette in uno spazio ridotto e quindi anche piccole protrusioni discali possono causare una severa compressione radicolare.

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SINTOMI

La stenosi lombare si caratterizza per il dolore vertebrale e la debolezza agli arti inferiori.

Tali sintomi sono solitamente scarsi o addirittura assenti in posizione seduta mentre aumentano nella stazione eretta e durante la deambulazione.

Il dolore può essere di tipo sciatico (irradiato nella parte posteriore dell’arto inferiore) o cruralgico (irradiato nella parte anteriore dell’arto inferiore) con parestesie, ossia formicolio. Deambulando aumenta tale dolore e soprattutto la forza si esaurisce più o meno rapidamente costringendo il paziente a fermarsi per riprendere forza (la cosiddetta claudicatio neurogena) diminuendo gradualmente la spazio percorso. In casi estremi possono essere presenti disturbi sfinterici e sessuali.

DIAGNOSI

Spesso il paziente riferisce l’insorgenza dei sintomi sopra descritti solo durante la deambulazione per cui l’esame obiettivo può risultare negativo. Tuttavia talora è presente sofferenza radicolare e tensione dei nervi dell'arto inferiore.

Nel sospetto di una stenosi del canale lombare una radiografia lombo-sacrale con studio dinamico sotto carico rappresenta lo studio iniziale a cui sottoporre il paziente per valutare la presenza di instabilità vertebrale.

La TC garantisce uno studio dettagliato delle componenti ossee, consentendoci di documentare la presenza di osteofiti, l’ipertrofia dei massicci articolari, il restringimento dei forami di coniugazione, la riduzione di ampiezza dei recessi laterali e l’eventuale compressione delle radici nervose. 


La RM invece consente soprattutto lo studio delle componenti molli, ovvero disco intervertebrale, legamenti gialli e longitudinale posteriore, midollo spinale e radici spinose.

Stenosi RM   
Stenosi RM

                             CANALE VERTEBRALE NORMALE              CANALE VERTEBRALE STENOTICO

L'elettromiografia può mostrare eventuale sofferenza radicolare ed il livello esatto della sofferenza. In genere è coinvolto un solo livello o al massimo due.

La stenosi lombare interessa soprattutto gli spazi L3-L4 e L4-L5.

La diagnosi differenziale deve includere varie condizioni tra cui la più importante è l'insufficienza vascolare degli arti inferiori. La Claudicatio Vascolare causata da un'insufficienza dell'irrorazione arteriosa agli arti inferiori in casi di patologie delle arterie, che veicolano il sangue agli arti inferiori presenta sintomi del tutto simili alla Claudicatio Neurogena tipica della stenosi. In questo caso, qualora la richiesta di ossigeno da parte delle masse muscolari sia incrementata (attività muscolare aumentata come avviene nel corso della deambulazione) e l'apporto arterioso sia deficitario, la mancanza di ossigeno disponibile per l'attività muscolare si concretizza sul piano clinico con una sintomatologia dolorosa, che si attenua solo quando tale richiesta viene meno ed il soggetto arresta la sua attività muscolare fermandosi. Anche l’artrosi dell'anca, il cui riconoscimento però è evidente già all'esame clinico, talora può presentare sintomi analoghi alla stenosi lombare.

TERAPIA

Nelle forme più lievi è indicato inizialmente un trattamento conservativo, con riduzione del peso corporeo, adeguata attività fisica (soprattutto nuoto) e saltuaria terapia farmacologica (antiinfiammatori, cortisonici e miorilassanti).

In caso di associata lombalgia anche l’uso del busto può essere di qualche utilità.

Il trattamento chirurgico è riservato ai casi più gravi, con dolori intensi e con segni progressivi di sofferenza radicolare oltrechè in tutti i casi resistenti a terapia conservativa.

Poiché la stenosi è un restringimento del canale vertebrale appare ovvio che la soluzione più efficace sia allargare il canale là dove è stretto, pertanto tutti gli interventi chirurgici hanno sempre in qualche modo una finalità decompressiva.

Nel passato esisteva praticamente un unico tipo di intervento chirurgico possibile, la laminectomia decompressiva associata all’artrectomia, intervento impegnativo per il paziente e spesso destabilizzante per la biomeccanica della colonna vertebrale.

Attualmente pur rendendosi talora necessario questo intervento, la tecnica chirurgica, la tecnologia degli strumentari e la disponibilità di nuovi materiali, consente alternative chirurgiche meno invasive con il massimo rispetto delle strutture osteo-legamentose: recalibrage, foraminotomia, inserimento di distanziatore interspinoso.

In tutti i casi l’accesso chirurgico è posteriore. La laminectomia, l’artrectomia, il recalibrage e la foraminotomia sono tutti interventi concettualmente simili che differiscono solo per la regione anatomica e l’entità della rimozione ossea eseguita.

Laminectomia Laminectomia

A seconda della tecnica e del segmento osseo interessato si dovrà, in maniera sempre mirata e mai troppo estesa, asportare o ridurre il volume delle strutture responsabili della compressione: lamine, zigoapofisi, legamenti gialli, capsule articolari.

Per tale motivo quando possibile la scelta dovrebbe sempre cadere sul Recalibrage (cioè il ripristino del calibro del canale). Tale intervento consente di lasciare pressochè intatte le lamine con un importante vantaggio per il sacco durale che ne resta protetto e rimuove solo le parti delle zigoapofisi che sono causa di conflitto con la radice nervosa senza minare la stabilità vertebrale. E’ necessario ricordare infatti che la rimozione di strutture anatomiche, soprattutto quelle articolari, può condurre nel tempo ad una esagerazione dei movimenti intervertebrali (instabilità) e quindi ad una nuova situazione patologica fonte di sintomatologia dolorosa.

Indicazioni più ristrette ma certamente minore aggressività ha l’intervento che prevede l’inserimento di un distanziatore interspinoso. Lo scopo di questo intervento è quello di allargare i forami di coniugazione e rinforzare le capacità di carico della colonna vertebrale. Si ottiene ciò inserendo tra le apofisi spinose delle vertebre interessate dalla stenosi un elemento in materiale siliconico che distanziando le vertebre permette di allargare lo i forami di coniugazione cioè lo spazio entro il quale scorrono le radici nervose.

Dispositivo intespinoso DIAM

LA MIA OPINIONE

In tantissimi referti di TAC e RM del rachide lombare si parla di stenosi. Solo in rari casi il grado di stenosi è così elevato da provocare disturbi importanti e quindi probabilmente da richiedere l'intervento chirurgico. Nella maggioranza dei casi i sintomi tipici della stenosi sono assenti o così scarsi da non giustificare alcun provvedimento. L'intervento chirurgico, eseguito quando necessario, dà rapida risoluzione del quadro sintomatico: il paziente sente le gambe leggere, riprende la forza e ricomincia a camminare senza limiti

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