Scoliosi

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SCOLIOSI

La scoliosi è una deformità sul piano frontale della colonna vertebrale.

La colonna vertebrale è una pila snodata e flessibile di vertebre. Normalmente la colonna rimane diritta poiché le capsule articolari, i legamenti e i muscoli mantengono le vertebre in posizione corretta esercitando una forza di sostegno ben equilibrata. Quando viene meno questo perfetto equilibrio la colonna diventando scoliotica: osservata anteriormente e posteriormente, anziché essere diritta è incurvata e ruotata su sé stessa.

Una piccola percentuale delle scoliosi ha una causa nota: malformazioni congenite delle vertebre, di un'anca o di un arto inferiore, malattie delle ossa (osteogenesi imperfetta, rachitismo, spondiliti e spondiloartriti), malattie muscolari (distrofie muscolari), malattie mesenchimali (sindrome di Marfan), neurofibromatosi (morbo di Von Recklinghausen), malattie del torace (esiti di pleuriti, empiema).

Invece nel 70-80% dei casi la scoliosi è detta idiopatica, cioè a causa sconosciuta. Varie sono le ipotesi sulla causa scatenante la deformità: il coinvolgimento del sistema nervoso centrale, la presenza di un possibile fattore ormonale (poiché si riscontra prevalentemente nel sesso femminile).
L'ipotesi più attendibile è che sia determinata da piccole turbe dell'accrescimento delle vertebre, da un cedimento del sistema capsulo-legamentoso vertebrale o da insufficienza o squilibrio della muscolatura paravertebrale. La malattia ha comunque riconosciuta una base genetica multifattoriale infatti la possibilità di sviluppare la malattia per un individuo figlio di madre scoliotica è fino a 10 volte superiore rispetto ad un individuo figlio di madre normale.


La malattia si riscontra prevalentemente in soggetti longilinei ed astenici, e predilige spiccatamente il sesso femminile (in un rapporto di circa 7:1 rispetto a quello maschile).

La curva principale insorge sempre prima della pubertà (generalmente tra gli 8 e i 12 anni) e tende a strutturarsi e ad evolversi rapidamente.
La progressione della curva può essere particolarmente rapida e intensa poiché la malattia tende ad aggravarsi con l'accrescimento corporeo per l'instaurarsi di un circolo vizioso. Al raggiungimento della maturità scheletrica la curva si stabilizza quasi completamente, fino a divenire stabile una volta raggiunta l'età adulta. Solo scoliosi molto gravi (>40°) possono continuare a peggiorare, nella misura di circa 1° grado all'anno, anche nell'età adulta.

QUADRO CLINICO

Il paziente scoliotico presenta sempre asimmetria del livello orizzontale delle spalle e delle creste iliache, curvatura della linea delle apofisi spinose, asimmetria dei triangoli della taglia, accorciamento del tronco con conseguente diminuzione della statura dell'individuo.


Nella scoliosi si individuano sempre una o due curve principali. Per mantenere l'asse di gravita del tronco e la verticalità del capo (importante per l'orizzontalità dello sguardo e dell'udito) il rachide si inflette sopra e sotto tale curva. Alla curva principale si aggiungono pertanto curve secondarie o di compenso. La prima si distingue dalle seconde perché è più grave, più fissa, più difficilmente correggibile.

A seconda della localizzazione della curva scoliotica principale la scoliosi può essere definita cervico-dorsale, dorsale, dorso-lombare, lombare. Le curve dorsali sono più spesso destro-convesse e le lombari sono più spesso sinistro-convesse.
 Nelle forme più gravi i polmoni sono compressi, la trachea e i bronchi sono deviati.


La rotazione vertebrale provoca inoltre un'asimmetria costale: le coste del lato della convessità sono spinte indietro e si verticalizzano, causando una deformazione della gabbia toracica nota come gibbo costale.


A causa della forma delle vertebre e del modo con cui si articolano tra loro, una deviazione scoliotica si accompagna quasi sempre ad una rotazione vertebrale attorno all'asse longitudinale del rachide e ad una componente di torsione differente in ogni singola vertebra.
La rotazione dei corpi vertebrali dorsali è causa di gravi deformazioni a carico della gabbia toracica: il torace risulta compresso trasversalmente con conseguente diminuzione della capacità respiratoria.

La scoliosi oltre a causare problemi di natura estetica e quindi spesso anche psicologica, nei casi più gravi provoca staticità della colonna, ipovalidità dell'apparato muscolare e capsulo-legamentoso, dolore vertebrale, insufficienza respiratoria, complicazioni cardio-polmonari, compressione midollare che si può manifestare clinicamente con paraparesi e paraplegia.

DIAGNOSI

Da un punto di vista diagnostico è fondamentale valutare se il paziente è affetto da scoliosi strutturale o da semplice atteggiamento scoliotico. Sottovalutare il potenziale evolutivo di una scoliosi strutturata può portare a conseguenze drammatiche. Allo stesso modo scambiare un semplice vizio posturale per una scoliosi può portare a proporre terapie lunghe, costose e spesso inutili se non dannose.


L’atteggiamento scoliotico, meno grave e spesso risolvibile, è generalmente determinato da condizioni statiche: ipometria di un arto (un arto più corto del controlaterale), lussazione dell'anca, dolore vertebrale o muscolare, alterazioni posturali o ipovalidità della muscolatura del tronco. In tal caso la terapia si basa sull'eliminazione della causa che ha prodotto la condizione (compensando l'accorciamento dell'arto inferiore, eliminando il dolore vertebrale o rinforzando la muscolatura del tronco).

Il paziente con scoliosi deve essere esaminato in tre posizioni: in stazione eretta, flesso in avanti, adagiato su un lettino in posizione supina.
 In stazione eretta si può osservare bene l'eventuale asimmetria del livello orizzontale delle spalle e dei fianchi, l'asimmetria dei triangoli della taglia, la presenza di eventuali deformazioni a carico del torace e del bacino, la sede della curva, il suo verso, la presenza o meno di curve di compenso. Le scapole possono essere alte o alate per la spinta ricevuta posteriormente dal gibbo costale.  Col paziente flesso in avanti, è possibile valutare l'incurvamento dei processi spinosi e soprattutto l'entità del gibbo costale, "ad occhio" o tramite uno speciale apparecchio (Scoliometer), composto da una livella unita ad una scala graduata, che va appoggiata sul dorso del paziente, misurando con un lato sull'apice della prominenza del gibbo, la distanza in centimetri dall'emitorace controlaterale.
 Col paziente steso su un lettino in posizione supina è possibile misurare la lunghezza degli arti inferiori ma soprattutto valutare la conformazione globale del rachide ed il trofismo della muscolatura paravertebrale. 
 E' quindi importante valutare l'elasticità o grado di correggibilità della curva scoliotica, trazionando il paziente per il capo e facendogli compiere movimenti di lateralità del tronco.


L’indagine radiografica è il principale e necessario accertamento strumentale nel paziente affetto da scoliosi. I segni radiografici tipici della scoliosi si evidenziano mediante una radiografica eseguita con il paziente in piedi, nelle due proiezioni antero-posteriore e latero-laterale, effettuata su una lastra che possa comprendere tutto il rachide (cosiddetta “rachide in toto”).
 Associando a tale esame le radiografie in inclinazione laterale del tronco (cosiddette “lateral bending”) si evidenzia la correggibilità della curva scoliotica.

Le radiografie permettono di valutare i gradi della curva, le variazioni dell’assetto sagittale, la rotazione vertebrale e lo stadio raggiunto dell'accrescimento vertebrale mediante il “segno di Risser”. La deviazione laterale si misura in gradi secondo il metodo di Cobb: si traccia la tangente ai piatti epifisari vertebrali (esterni alla curva) delle vertebre più inclinate. La convergenza delle linee ortogonali, misurata in gradi, darà l'entità della deviazione laterale. La maggior parte delle scoliosi presenta angoli di curvatura tra i 5 e i 30 gradi; se la curva supera i 30 gradi si è in presenza di una curva assai notevole. Le variazioni dell’assetto sagittale sono dovute al fatto che spesso in presenza di scoliosi le fisiologiche cifosi toracica e lordosi lombare possono essere ridotte od anche invertite. La rotazione vertebrale è segno di strutturazione della deformità. La rotazione vertebrale si estrinseca in deformità del profilo (toracico o lombare) e la sua valutazione quantitativa (nei radiogrammi) è importante perchè può rappresentare un segno prognostico. L'ossificazione del nucleo apofisario iliaco o Segno di Risser inizia lateralmente, nei pressi della Spina Iliaca Anteriore Superiore, e segna l'inizio del periodo di accrescimento rapido vertebrale (periodo il cui inizio è usualmente contrassegnato nelle femmine dal menarca).
 Vengono indicati da 0 a 5 i diversi stadi dell'ossificazione, dall'assenza del nucleo alla sua comparsa (Risser 1) alla formazione di più nuclei (Risser 2), alla loro fusione, lateralmente alla cresta (Risser 3), alla estensione mediale (Risser 4), fino alla fusione con l'osso iliaco (Risser 5).

Segno di Risser

EVOLUTIVITA’

L'evolutività è variabile fino a 20° annui, ed è di massima entità durante il periodo dell'accrescimento (11-15 anni nelle ragazze e 13-17 anni nei ragazzi). In generale le curve corte, che comprendono un numero di vertebre ridotto, sono le più evolutive. Nel periodo dell'accrescimento, le curve dorsali sono le più instabili e le curve lombari le più stabili. In età adulta peggiorano, in misura assai variabile (mediamente 1° l'anno) le curve molto severe (sopra i 40°).

TERAPIA

La correzione della deformità scoliotica è particolarmente difficile.

In fase iniziale la scoliosi è discretamente correggibile, col passare del tempo tende a divenire sempre più rigida fino a divenire notevolmente fissa una volta raggiunta l'età adulta. A quel punto la deformità non è più correggibile. Per questo è importante intervenire il più precocemente possibile e tenere sotto controllo il paziente scoliotico fino al termine dell'accrescimento, piuttosto frequentemente (ogni 6 mesi).


La terapia incruenta è assolutamente la più frequente, è indicata nell'età infantile-adolescenziale e nelle scoliosi lievi (<30°) con scarsa componente di rotazione vertebrale e che non mostrano tendenza a peggiorare. Lo scopo di tale trattamento è quello di opporsi alla progressione della curva scoliotica onde evitare l'intervento chirurgico.

La cura si avvale prevalentemente dell’uso di corsetti la cui funzione è quella di immobilizzare la colonna vertebrale e prevenire così l'aggravamento della malattia; nelle forme più lievi e benigne, una terapia corretta può portare anche alla completa correzione della deformità. Il corsetto esercita una trazione continua e progressivamente aumentabile sulla colonna vertebrale. Si tratta però di uno strumento efficace solo nel periodo dell'accrescimento corporeo, e diviene praticamente inutile nell'età adulta.

I corsetti vanno indossati quotidianamente per un orario variabile dalle 12 alle 24 ore in base alla gravità ed alle caratteristiche della curva scoliotica nonchè all’età del paziente. I corsetti più utilizzati in funzione del livello della scoliosi sono:

  • il Busto alto Milwaukee indicato in qualsiasi forma di scoliosi ma soprattutto per le scoliosi dorsali alte in quanto fa presa sul bacino, sul mento e sull'occipite
  • il Busto ascellare Lionese indicato per le scoliosi dorsali e dorso-lombari in quanto il suo appoggio superiore è sotto le ascelle
  • il CLB (Corsetto Lombare Bolognese) indicato per le curvature dorso-lombari basse o lombari in quanto il suo appoggio è ancora più in basso.

Busto Milwaukee Busto Lionese Busto CLB

Fondamentale è associare attività fisica per aumentare il trofismo della muscolatura e per combattere l’inevitabile ipotrofia muscolare e rigidità del rachide dovuta all’uso del corsetto.

Il trattamento chirurgico si rende necessario
 nelle scoliosi più gravi e che hanno tendenza ad aggravarsi, una percentuale fortunatamente piccolissima delle scoliosi. L'età ideale per eseguire tale trattamento è quella dai 12 ai 16 anni, quando l'evoluzione della scoliosi sta per esaurirsi e le curve si mantengono ancora discretamente elastiche e correggibili. Ciò non toglie che talora si possa intervenire anche in età infantile, se le curve tendono ad un peggioramento particolarmente rapido e intenso o in età adultà, quando la scoliosi causa disturbi estetici e statici notevoli, o si complica con dolori artrosici, insufficienza respiratoria, compressione midollare o mielo-radicolare.

L'intervento chirurgico che permette la correzione della deformità si chiama artrodesi vertebrale. Mediante l’uso di barre metalliche, viti ed uncini ancorati alle vertebre si mette in tensione raddrizzandolo il tratto di colonna vertebrale interessato dalla scoliosi. L’artrodesi, cioè la parte raddrizzata e bloccata, deve comprendere tutta la curva scoliotica principale e 1-2 vertebre sopra e sottostanti ad essa. Alla strumentazione si associano innesti di osso che contribuiscono, una volta fusi assieme, a mantenere robusta e stabile nel tempo l’artrodesi.


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LA MIA OPINIONE

Scoprire che il proprio figlio ha la scoliosi non deve preoccupare più di tanto i genitori. La percentuali di scoliosi che richiedono l'uso del busto durante l'adolescenza è bassa, quella delle scoliosi chiaramente visibili anche in età adulta pure, la percentuale di scoliosi così gravi da necessitare di correzione chirurgica bassissima. La scoliosi è soprattutto una malattia di lunga durata che richiede pazienza da parte del paziente e dei genitori nel senso che dal momento della diagnosi fino al termine dello sviluppo dovrà essere seguita da specialisti. Di scoliosi non si guarisce ma la grandissima maggioranza dei pazienti presenta una piccola deformità della schiena difficilmente visibile ad occhio nudo.

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