Lombalgia

Lombalgia

LOMBALGIA

Per lombalgia o mal di schiena si intende un dolore che colpisce la regione lombare e sacrale.

Quasi l’80% della popolazione è destinato ad un certo punto della vita a presentare una lombalgia. Colpisce nel 50% gli adulti in età lavorativa, di cui il 15-20% ricorre a cure mediche.

La lombalgia acuta è costituita da dolore e/o limitazione funzionale compresa fra il margine inferiore dell’arcata costale e le pieghe glutee inferiori con eventuale irradiazione posteriore alla coscia ma non oltre il ginocchio che può causare l’impossibilità di svolgere la normale attività quotidiana, con possibile assenza dal lavoro, e che ha una durata inferiore a 1 mese.

La lombalgia subacuta si presenta con la stessa sintomatologia la cui durata si prolunga oltre da 1 mese fino a tre mesi.

Se i sintomi si protraggono oltre 3 mesi si parla di lombalgia cronica.

Il dolore che origina dalla regione lombare può essere prodotto da diverse cause: uno sforzo eccessivo, una caduta che produca un trauma oppure patologie cronico degenerative. In alcuni casi il dolore si manifesta acutamente dopo uno sforzo o un movimento incongruo, con un irrigidimento muscolare che blocca i movimenti della schiena. Spesso si manifesta al risveglio, coi primi movimenti della colonna o la sera alla fine della giornata lavorativa. Per chi svolge un lavoro prevalentemente sedentario il dolore si manifesta dopo essere stati seduti a lungo o nel momento in cui ci si alza dalla sedia.

La risposta dell’organismo al dolore è una contrattura della muscolatura lombare che aumenta la sensazione dolorosa accompagnandola a una marcata difficoltà nel movimento del tronco. 

Nella maggior parte dei casi la causa è da ricercarsi in disfunzioni dell’apparato muscolo-scheletrico però talora patologie viscerali, addominali o pelviche, possono rivelarsi dando dolore lombare. Inoltre la regione lombosacrale, così come la regione cervicale, può divenire bersaglio di patologie psicosomatiche espressione di conflitti interiori irrisolti. 

QUADRO CLINICO

La lombalgia acuta insorge in maniera brusca, spesso eseguendo uno sforzo di sollevamento con il busto flesso in avanti, manifestandosi con un forte dolore accompagnato a volte da una sensazione di strappo posteriore. Tale episodio costringe l’individuo affetto a rimanere flesso in avanti e più o meno curvo da un lato e viene chiamato comunemente “colpo della strega”. La causa del colpo della strega è una distrazione dei muscoli paravertebrali lombari, dovuta molte volte ad un’esagerata sollecitazione a freddo.

Di solito si verifica in persone senza una storia di disagio cronico, ed è tipicamente correlata a eventi precedenti o a incidenti (eccessivo esercizio fisico, sforzi, traumi, stress). Questi episodi raramente richiedono test diagnostici ulteriori che non siano una storia dettagliata e un esame fisico.

Il dolore nelle sindromi dolorose miofasciali è associato a punti di dolenzia evocati alla palpazione decisa che possono essere bene localizzati. Il dolore di origine fibromuscolare peggiora durante l'inattività e migliora con lo stiramento o l'attività. Il dolore riferito viscerale (dolore non meccanico), generalmente, non cambia con il movimento e non migliora con il riposo, essendo di solito un dolore continuo che peggiora di notte.

Quasi tutti coloro con un attacco acuto isolato di lombalgia guariscono nel giro di 6-7 giorni, sebbene gli attacchi possano recidivare o i sintomi cronicizzare in persone predisposte, specie se impegnate in attività troppo gravose per le proprie capacità fisiche o psicologiche.

La lombalgia cronica invece si manifesta con un dolore a livello lombare che dura da almeno 3 mesi mesi, di intensità variabile. All’origine della lombalgia cronica più spesso vi sono cause di natura patologica raccolte nella dizione di "spondilodiscoartrosi”. La spondilodiscoartrosi è un processo di tipo degenerativo, che riguarda le varie parti della colonna vertebrale (disco, corpo vertebrale, faccette articolari fasce muscolari) particolarmente frequente nelle donne dopo la menopausa ed in generale negli anziani. Può essere causa di discopatia degenerativa, artrosi lombare (sindrome delle faccette, stenosi), spondilosi, sindrome miofasciale, instabilità vertebrale.

È da tenere in considerazione anche la lombalgia che insorge in esiti di pregressa chirurgia vertebrale.

Meno frequente è la lombalgia cronica dello sportivo. Questa generalmente diminuisce durante l‘eventuale pratica di attività sportiva, per poi aumentare al termine di essa. Insorge più spesso nel praticare sport in cui si salta molto, si corre su superfici dure o vi sono sovraccarichi e quando la schiena viene sollecitata in iperestensione.

ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI

In caso di lombalgia acuta la presenza di mal di schiena in assenza di altri disturbi non necessita di alcun indagine diagnostica.

Solo se dopo 4 settimane di lombalgia è utile eseguire radiografie del rachide lombare in ortostasi. Qualora tale indagine rivelasse un’ipotetica instabilità (spondilolisi, spondilolistesi) è indicato eseguire anche radiografie dinamiche in massima estensione e massima flessione. L’esecuzione di Risonanza Magnetica (RM), esame spessissimo eseguito senza motivo, trova giustificazione solo in presenza di disturbi nervosi periferici o di lombalgia persistente da almeno 3 mesi.

TERAPIA

Per quanto riguarda gli approcci terapeutici, si osserva una grande variabilità nell’assistenza e un altissimo ricorso alla prescrizione di terapie fisiche e esercizi, che si traduce in costi assai elevati per l’individuo e la collettività, nonostante che per molte di esse non si trovi alcuna corrispondenza di efficacia nei dati di letteratura.

In caso di lombalgia acuta il trattamento dovrà sempre e solo essere incruento.

Secondo le Linee Guida Nazionali:

  • Trattamenti utili sono: gli analgesici (soprattutto Paracetamolo fino a 3 grammi al giorno), FANS, oppioidi, miorilassanti (Tiocolchicoside, Ciclobenzaprina cloridrato), infiltrazioni spinali per il blocco delle faccette articolari (ovviamente si tratta di un provvedimento esagerato come prima scelta).
  • Trattamenti probabilmente utili sono: un programma multidisciplinare di recupero funzionale, la Back school, gli esercizi attivi (mobilizzazioni in estensione), la chiropratica cioè manipolazioni dopo 2 settimane.
  • Trattamenti di utilità non determinata sono:l'agopuntura, l'uso di corsetto lombare, i massaggi, la TENS, le trazioni.
  • Trattamenti inutili o dannosi: il riposo a letto

La lombalgia subacuta deve essere trattata come quella acuta in merito all’assunzione di farmaci ed alle eventuali terapie fisiche. La maggiore durata nel tempo può essere legata ad una risposta soggettiva più lenta del paziente. E’ utile evitare il riposo a letto, riprendere gradualmente le attività, controllare la postura, ridurre lo stress, praticare attività aerobia a basso impatto.

La terapia della lombalgia cronica si divide in incruenta e cruenta.

In generale indicazioni favorevoli per il trattamento sono alterazioni strutturali lievi o moderate, sintomi persistenti da meno di 6 mesi, lombalgia di intensità e posizione variabile, sintomi intermittenti, pazienti altamente motivati.

La terapia incruenta comprende l’uso di terapia medica (Paracetamolo, FANS, Oppioidi, Miorilassanti) coi limiti che la lunga durata nel tempo della malattia non può permettere terapia analgesiche orali continue. In base alle cause della lombalgia si può ottenere beneficio con le manipolazioni, le mobilizzazioni e la massoterapia. Allo stesso modo utile possono essere la Back School di gruppo, gli esercizi specifici individuali, la terapia cognitivo-comportamentale individuale. Di utilità variabile e quindi soggettiva sono l’agopuntura, le cure termali, la denervazione delle faccette, l’uso di busto, l’infiltrazione delle faccette, le infiltrazioni epidurali di cortisonici, l’Ozonoterapia, le stimolazioni midollari, la terapia fisica. Di efficacia non dimostrata sono invece l’allettamento, le infiltrazioni intradiscali e la proloterapia.

La terapia cruenta, ovviamente ultima soluzione, prevede varie tecniche in relazione alla causa all’origine della lombalgia. In ordine di complessità prevede: denervazione delle faccette, IDET (termocoagulazione discale), coblazione (vaporizzazione a bassa temperatura del disco con effetto decompressivo), allargamento del canale spinale ed interventi di stabilizzazione.

La Denervazione delle Faccette Articolari è indicata nel classico mal di schiena da stress e posturale. Riduce in pratica la sensibilità delle strutture recettive dolorose poste attorno alla colonna vertebrale. Si esegue con un ago riscaldato a radiofrequenza. La tollerabilità è ottima, i risultati buoni se l'indicazione è appropriata. Più appropriatamente questa sindrome viene oggi trattata con gli spaziatori interspinosi (DIAM), che alleviano il sovraccarico funzionale delle faccette articolari e risolvono il problema meccanico che ne è alla base.

La IDET (IntraDiscal Electrothermal Therapy) viene fatta sul disco intervertebrale in anestesia locale. E' indicato per debordanze discali o per ernie ancora contenute, come si verifica nei giovani con lombalgie da posizione, o nelle persone con lassità legamentosa, e quindi sporgenza dei margini discali, connessa con l’invecchiamento. Col calore di un sistema a radiofrequenza si induce una contrazione delle fibre collagene sul margine discale riducendo la pressione sulle strutture nervose. Si raggiunge il disco con un ago “mirato” radiologicamente e si inserisce l’elettrodo a radiofrequenza, che viene riscaldato a circa 50 gradi. Il risultato della cura non è sempre immediato. Talora questa terapia viene integrata con la somministrazione di ozono intradiscale, poichè si ritiene che le due tecniche, siano complementari nel disidratare e quindi ridurre il volume del disco.

La Neurolisi Endoscopica o Epidurolisi è indicata per il dolore connesso alla formazione di cicatrici post-operatorie (per interventi ripetuti con persistenza del dolore lombare) o post-traumatiche. Si basa sulla possibilità di liberare (“lisare”) le aderenze, quindi riducendo la strozzatura del nervo. Suggerita spesso per la "Failed-Back-Syndrome", ossia il dolore lombare resistente e conseguente a trattamenti chirurgici inefficaci. I risultati sono incostanti, ma è poco invasiva essendo effettuata per via percutanea.

La Ozonoterapia o Discolisi si svolge usualmente in due tempi successivi: in un primo tempo, l’ozono viene iniettato nei muscoli paravertebrali; successivamente, a distanza di giorni, l’ozono viene iniettato nel disco, sotto controllo radiografico. Si distingue un effetto biochimico a breve termine, che è antinfiammatorio, analgesico, miorilassante e iperossigenante ed un effetto a più lungo termine, per la disidratazione del disco intervertebrale e quindi il riassorbimento di eventuali sporgenze erniarie. L'effetto della terapia si manifesta in un periodo compreso tra 4-10 settimane. Si basa sul fatto che vari fattori umorali contribuiscono alla produzione del dolore. L’ozono agendo con meccanismo antinfiammatorio ed antiossidante contribuirebbe al ripristino dell’equilibrio biochimico. Molti farmaci dati per via sistemica agiscono allo stesso modo.

La Stabilizzazione o Artrodesi vertebrale è invece il trattamento chirurgico più impegnativo per il paziente ed il chirurgo. Nell’ambito delle stabilizzazioni svariate sono le tecniche, le strumentazioni ed il tipo di approcci possibili. La corretta diagnosi sull’origine della lombalgia permette, qualora tutte le altre terapie cruente ed incruente non abbiano risolto la sintomatologia, di ottenere la guarigione mediante l’impianto di sistemi di fissazione delle vertebre coinvolte nella patologia degenerativa. Questo tipo di chirurgia prevede quasi sempre il bloccaggio (artrodesi) di due o più vertebre con viti e barre in titanio, in associazione alle quali si possono aggiungere atri tipi di strumenti chirurgici. 

Artrodesi lombare  Artrodesi lombare

LA MIA OPINIONE

Il tema è vastissimo ma le mie idee sono convinto siano abbastanza chiare. Prima o poi tutti soffriamo di mal di schiena. Solo chi ne soffre in maniera ricorrente o continua deve preoccuparsi o almeno sottoporsi a visita specialistica. Non eseguite RM senza indicazione dello specialista, spessissimo è inutile. Considerate che la RM è un'indagine utile soprattutto ai fini chirurgici. Negli altri casi mostra perlopiù ernie del disco poco significative, dischi un po' consumati, insomma patologie che riportate nei lunghi referti del radiologo preoccupano il paziente giustamente profano. Credo tantissimo alle cure chiropratiche, tanto anche alla ripresa di attività fisica (la maggior parte delle lombalgie croniche affliggono persone sedentarie). In questa patologia dove spesso i pazienti sono psicologicamente deboli spesso si abusa di trattamenti chirurgici, oltretutto non sempre risolutivi, senza cercare prima cure più semplici.

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Artrodesi lombare con viti peduncolari e cage

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